Świadczenia w ramach NFZ:

 22 717 40 03  |  22 717 40 01  

Usługi komercyjne:

 22 69 00 650

Przychodnia Grapa
al. Wojska Polskiego 6
05-520 Konstancin-Jeziorna
 

GODZINY PRACY:

* Usługi NFZ w ramach POZ:
pon-pt 08:00-18:00

* Usługi komercyjne:
pon-pt 08:00-20:00

 
 

 

Pliki do pobrania

- Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w konsultacji psychologicznej/ w terapii psychologicznej (plik .pdf)

- INFORMACJA DLA LEKARZA POZ OD SPECJALISTY (plik .pdf)

- Oświadczenie pacjenta (upoważnienie) dotyczące uzyskiwania informacji na jego temat przez inne osoby (plik .pdf)

- OŚWIADCZENIE PACJENTKI I ŚWIADOMA ZGODA PACJENTKI NA WYKONANIE NIEINWAZYJNYCH BADAŃ PRENATALNYCH I INTERPRETACJĘ WYNIKÓW BADAŃ W PRZYCHODNI GRAPA (plik .pdf)

- Świadoma zgoda Pacjenta na zabieg założenia wkładki domacicznej (plik .pdf)

- Świadoma zgoda Pacjentki na badanie Sono HSG (plik .pdf)

- Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania cytologicznego (plik .pdf)

- Świadoma zgoda Pacjenta na badanie BACC (plik .pdf)

- FORMULARZ BADANIA PODMIOTOWEGO PACJENTA NA POTRZEBY KONSULTACJI LEKARZA MEDYCYNY SPORTOWEJ (plik .pdf)

- ZGODA RODZICA/PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO PACJENTA MAŁOLETNIEGO DO 18 ROKU ŻYCIA NA UDZIELENIE ŚWIADCZENIA ZDROWOTNEGO Z ZAKRESU MEDYCYNY SPORTOWEJ W OBECNOŚCI TRENERA (plik .pdf)

- Ankieta dotycząca stanu zdrowia Pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym (plik .pdf)

- Formularz potwierdzenia odbioru wyniku badania histopatologicznego (plik .pdf)

- Świadoma zgoda Pacjenta na zabieg chirurgiczny (plik .pdf)

- Wniosek o wydanie kopii lub udostępnienie dokumentacji medycznej

- Wniosek o przekazanie karty uodpornienia

- Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (plik .pdf)

- Ankieta przed szczepieniem dziecka (plik .pdf)

- Zgoda na szczepienie od 6 do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego (plik .pdf)

- Zgoda na śwad. med (bez szczepienia) do 18 roku życia w obecności opiekuna faktycznego (plik .pdf)

- Zgoda na świad. med. (bez szczepienia) od 16 do 18 roku życia bez obecności opiekuna ustawowego, bądź opiekuna faktycznego (plik .pdf)